Aanmeldformulier

Voor- en achternaam

Telefoonnummer (privé)

E-mailadres (privé)

Geboortedatum

Werkgegevens

Functie

Fysiotherapeut

Oefentherapeut

Ergotherapeut

Logopedist

Lidnummer beroepsvereniging(KNGF of Kwaliteitsregister Paramedici)

Naam bedrijf/instelling

Lijn

1e lijn

2e lijn

3e lijn

Werkadres (straatnaam, huisnummer, postcode en plaats)

E-mail (zakelijk adres, deze zal openbaar op de website komen te staan)

Telefoonnummer (zakelijk nummer, deze zal openbaar op de website komen te staan)

Ervaring en motivatie

Hoeveel jaar ervaring heb je met het behandelen van CVA patiënten?

+ -

Hoeveel CVA patiënten zie je per jaar?

+ -

Welke scholing met betrekking tot CVA patiënten heb je gevolgd?

Wat is je motivatie om deel te nemen aan het netwerk?

Ik verklaar mij akkoord met bovenstaande gegevens en deelname aan het Multidisciplinaire CVA netwerk Groningen

Ik geef toestemming dat mijn naam en werkgegevens gedeeld worden op de website van het Multidisciplinaire CVA netwerk Groningen